伴有低血压的肺血栓栓塞症,就一定是高危吗?


基本病史

男性,63岁,被救护车送到急诊室,因为“头晕8小时呼吸”。

目前的病史:

患者出现前8小时没有明显的喘息原因,胸部无疼痛,发热,体温38°C,伴有头晕,乏力,无恶心,呕吐。

紧急检查血压6343mmHg,神智清,嘴唇无紫癜,无颈静脉充盈充盈,呼吸促进,25分,肺部呼吸音清晰,无听力罗音,心率107分,律齐,闻所未闻及病理性杂音,腹部柔软,无压痛,肠鸣音3次,双下肢无肿胀。

测得经皮血氧饱和度为97%。给予心电监护,泵多巴胺和静脉滴注氨溴索,多索茶碱,青霉素抗生素。采取血液检查血气,血常规,生化项目,心肌梗死,淀粉酶,血氨,凝血功能,D-二聚体,BNP,PCT等指标,并紧急检查CTPA,心电图,心脏超声检查。

过去的历史:

冠心病和PCI术后9年,口服“氯吡格雷75mg”在一年半后口服改为“阿司匹林0.1,阿托伐他汀钙片10mg”;

两年前,他发现左下肢静脉曲张,左下肢静脉血栓形成,口服“华法林”3个月,他自己停止使用。在第五个月,他回顾了下肢血管超声血栓形成的消失;

高血压发现2个月,达到mmhg,口服“氯沙坦”控制血压,血压控制单位为mmhg。 4天前,头晕加重,气短,发烧,体温达到38°C,咳嗽,有点清澈。

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辅助检查

紧急和辅助考试

血气分析:

血常规:

血液生化:

剩余的生化结果没有异常。

三次心肌梗塞:

CTPA如下所示:

图1

图2

图3

图4

CTV显示:

腔静脉,髂静脉,股静脉和髂静脉显示清晰,未见充盈缺损。

心脏超声检查:

三尖瓣轻度回流,右心功能降低。

讨论问题

患者可以被诊断出患有高危肺栓塞吗?首选治疗方法?

答:肺栓塞的诊断明确,有低血压休克。似乎可以根据肺栓塞的诊断标准来诊断高风险肺栓塞。

然而,在肺栓塞的诊断和治疗指南中,表明由心律失常,血容量不足或中毒感染引起的休克被排除在外。除低血压外,患者没有右心功能不全的证据(CTPA和超声显示无右心扩大,BNP和cTNI正常),栓塞负荷小,因此肺栓塞引起的心外阻塞性休克可以不解释。

患者的病史结束后,患者长期服用低钠盐,少吃,短期头晕,低血压等,考虑到摄入不足,低钠血症,是低血容量性休克,而不是心外阻塞性休克。

询问患者的病史发现,近3天由于出现头晕、发热等症状,导致食欲不振,饮水量少,渗透压增加259 mosml,肌酐增加,故考虑存在低血容量。因此,该患者不应接受溶栓治疗。应先进行抗凝治疗,并纠正休克。

治疗和回顾

治疗:

病人入院后,给他注射了7 ugkgmin多巴胺。同时,在短时间内注入500ml液体。血压升高。治疗后血压逐渐恢复正常,多巴胺停止。低分子肝素联合华法林抗凝治疗,病情稳定,标准化后出院。

评论:

对于休克患者,需要判断休克的原因。肺栓塞引起的休克是心外梗阻性休克,其特点是全身循环血循环减少,肺循环压升高。主要征象是体格检查时颈静脉充盈或充盈。心脏超声可以扩大右心。在临床上,它也经常被用来判断一个垂死的病人是否有肺栓塞的可能性。

虽然该患者有肺栓塞,但心脏超声和CTPA均显示右心不大,CTPA发现栓子负荷小,因此肺栓塞引起休克的可能性很小。因此,有必要积极寻找休克的原因并进行相应的处理。

从这个病例可以看出,临床情况复杂多样。当一种疾病不能解释病人的病情时,就必须积极寻找其他原因,以彻底解决病人的问题。

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